Autismo y Cobertura de Seguro de Salud:

Haciendo que Sus Beneficios Funcionen Para su Niño

Karen Fessel, Proyecto para Seguro de Salud en Autismo

Feda Almaliti, Defensora de la Salud en Autismo

Visión General

¿Por qué Seguro de Salud?

 

-          Un beneficio por el cual Ud. paga

-          Autismo es una condición médica.

-          Los Tratamientos de Autismo son servicios a cargo del cuidado de la salud

-          Las Escuelas tratan los asuntos educacionales relacionados con el autismo

-          Los Centros Regionales son los que financian, pero como último recurso

¿Tipos de Planes y como están regulados?  Pregúntele a su empleador o búsquelo en su manual

 

• Si está regulado por el estado de CA (incluye la mayoría de las pólizas de seguro Individual):
  • Dos agencias:  Departamento Administrador del Cuidado de la Salud (http://www.dmhc.ca.gov/)
  • Departamento de Seguro (http://www.insurance.ca.gov/)
• Si es autofinanciado, su empleador estará regulado por ERISA, a través de los Seguros de Beneficios del Empleado bajo la Administración del Departamento del Trabajo (http://www.dol.gov/ebsa).
• Empleados del Gobierno: Oficina de La Administración del Personal Federal(OPM):  http://www.opm.gov/
• Estado: Generalmente en el Departamento Administrador del Cuidado de la Salud (HMOs) (http://www.dmhc.ca.gov/) o Cal Pers (PPOs) (http://www.calpers.ca.gov/)

 

 

Seguro Individual y Planes del Gobierno

 

• Pagado por el empleador, administrado por una compañía de seguro de salud
• El Empleador decide que beneficios va tomar
• Nueva Ley de Igualdad en Salud Mental: Si el plan otorga servicios de salud mental, deben ofrecerlo en igualdad con otras condiciones.  NO LIMITES de VISITAS , solo se necesitan 50 o más empleados
• Lea su manual, sepa sus derechos, algunos planes ofrecen procesos de revisión independientes
• Discuta con la persona que ve sus beneficios de salud, conéctese con otras personas para hablar y defenderse todos juntos.
• Algunas compañías de seguros individuales tienen paquetes con beneficios generosos para autismo y otras condiciones, mientras que otras expresamente excluyen ciertos tipos de salud mental y discapacidades del desarrollo.

Planes regulados por el Estado,  AB 88 – Ley de Igualdad en Salud Mental (California Health and Safety Code 1374.72)

 

 

Si su plan está regulado por el Estado de California, Ud. tiene algunas protecciones bajo AB88, The Mental Health Parity Act (Ley de Igualdad en Salud Mental).

 

AB 88 provee cobertura para los diagnósticos y tratamientos médicos necesarios para las siguientes “enfermedades mentales severas” en igualdad con otras condiciones médicas:

• desorden dominante del desarrollo o autismo.
• desorden esquizo-afectivo y esquizofrenia,
• bipolar y depresión mayor,
• desorden del pánico, OCD
• desórdenes de (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa)
• seria alteración emocional en niños incluyendo no atrasos en el desarrollo DSM dx, impedimento en cuidarse a sí mismo, relaciones familiares, funcionamiento en la escuela o comunidad, y cumple con el criterio de elección para educación especial.

Igualdad significa que bajo los mismos términos y condiciones, como en cualquier otra condición médica:

• Co-pagos y deducibles
• Máxima cobertura de por vida
• Incluye hospitalizaciones parciales, procedimientos, y medicamento recetados, si es que en el contrato del plan se incluye la cobertura de medicamentos.
• Límite de visitas –  no hay límites de visitas – en el nuevo Federal Mental Health Parity Act
• Incluye una evaluación si se sospecha de autismo (aún si no se confirma más tarde).

Ejemplo: Si se otorga terapia del habla a aquellos que han sufrido un derrame cerebral o lesión en la cabeza, entonces terapia del habla necesita ser otorgada a aquellos con Desorden en el Espectro del Autismo ASD.

• Muchos planes de seguro de salud usan planes de salud especializados en comportamiento (salud mental) para administrar los beneficios del la igualdad del plan de seguro mental. (ej. United Behavioral Health)
• Esto puede causar confusión entre los afiliados y proveedores, cual parte del plan  maneja la cobranza de AB 88.
  • Algunos aseguradores dejan el plan de salud mental procese las cobranzas provenientes de AB 88
  • Algunos dejan que el plan médico de salud procese las cobranzas de AB 88
  • Algunas HMOs hacen que el grupo de médicos procese las cobranzas de las Terapias Ocupacional y del Habla.
  • Encuentre que parte del plan procesa las cobranzas de su aseguradora.

 

¿Qué puede ser cubierto?

 

• ABA, posiblemente otras terapias tempranas e intensivas (generalmente envuelve una pelea)
• Habla y Terapia Ocupacional (TO para atrasos motores, a veces para integración sensorial), para HMO’s, Ud. generalmente aplicará a través del grupo médico al cual pertenece su doctor
• Terapia con psicólogo, terapia de grupo, terapia para habilidades sociales
• Tratamientos médicos (medicinas psiquiátricas)
• Visitas a un pediatra del desarrollo
• Diagnósticos y evaluaciones en psiquiatría
• Tratamientos para otras condiciones médicas
• Terapia para la familia

¿Qué no cubre generalmente?

 

• Cualquier tratamiento que carece de pruebas clínicas controladas adecuadamente (basadas en evidencia médica).
• Terapias en desórdenes del aprendizaje que mejoran el funcionamiento en la escuela, pero que no funcionan necesariamente en otros lugares (Ej. Terapia Ocupacional para la escritura y Linda Mood Bell para la lectura).
• La mayoría de las terapias DAN (Derrotar al Autismo Ahora): agentes quelantes, inmunoglobulina, enzimas digestivas, dietas especiales, suplementos vitamínicos y minerales.  Listado y codificado como deficiencia de vitamina/mineral, es posible que haya devolución parcial, especialmente con planes PPO.

 

 

Solicitando Tratamientos

 

• Si es a través de HMO, primero busque autorización, generalmente se hace por intermedio de su médico.
• Si tiene PPOs, auto referirse es OK (autorización previa se requiere para algunas terapias), pero si Ud. va por fuera de su PPO, se le reembolsa una menor cantidad.
• A menudo requieren que Ud. mismo trabaje el sistema. Ej. si llama al plan de salud del comportamiento, ellos le darán el nombre de los terapeutas calificados o una lista en el Internet que muestra los especialistas y cuales son los que ellos conocen.
• Tome datos de las conversaciones telefónicas, obtenga el número # con que puede hacer un seguimiento, anote fecha y con quien habló.
• Preguntar por proveedores / terapeutas con experiencia y habilidad en autismo.
• Pedir que las consultas telefónicas de seguimiento se las den por escrito.
• Guardar copia de todas las comunicaciones.
• Insista en referencia para tratamiento aunque Ud. crea que se lo negarán.
• Se supone que ellos deben responder a sus pedidos dentro de 5 días hábiles y dos días si es muy urgente.
• Asegúrese de llenar la página correcta del plan de seguro (comportamiento versus condición médica).
• Llame para confirma el recibo del pago después que lo ha enviado por fax o por medio de correo certificado.
• Para PPOs:  Cuestione en forma razonable, cuando lo que le bonifican es excesivamente bajo, mire cuales son las tarifas de Medicare en:

https://catalog.ama-assn.org/Catalog/cpt/cpt_search.jsp?checkXwho=done

• En la cobranza de su cuenta debería incluirse lo siguiente:
  • Nombre, dirección y fecha de nacimiento del cliente
  • Códigos de ICD y CPT
  • Fecha del servicio
  • Número de unidades (TO, 1 hora = 4 unidades)
  • Nombre, dirección, # de teléfono, # de licencia y EIN del proveedor

 

 

Insuficiencias en el Plan

• Muchos niños con autismo deben ver especialistas con experiencia en autismo en su área.  El plan debe tener expertos en autismo en un radio de 15 millas para salud mental y 30 millas para tratamientos médicos.  Si no lo tienen el plan es insuficiente. 
• El Plan debe ofrecer un acuerdo con un especialista.

 

 

Negación, Apelar, Reclamos, IMR (Revisión Medica Independiente)

• Si Ud. ha comenzado un tratamiento o está en PPO, mande el reclamo.
• Si no le responden dentro de 30 días o Ud. recibe un rechazo por escrito, Ud. debe apelar.
• Los planes de salud tienen 30 días para hacer un cambio en su reclamo y responder a su apelación.
• Un regulador determinará si se necesita IMR y si se debe agilizar el proceso.
• Cuando está solicitando una apelación, también puede presentar un reclamo al DMHC o Departamento de Seguro (su asegurador le dirá a que agencia debe ir en su carta de rechazo). Si su plan de seguro no le envía un rechazo por escrito, Ud. puede aún iniciar un proceso de rechazo solo verbal – algunos planes de salud están negándose a enviar rechazos por escrito, tratando de parar o prevenir que Ud. presente una apelación de reclamo.  El DMHC y DOI lo pueden guiar en que tipos de documentos y pasos son necesarios para hacer una apelación.

 

 

Como solicitar una Revisión Medica Independiente (IMR)

• Llene una aplicación de IMR
  • Para DMHC:   www.hmohelp.ca.gov
  • Para DOI: www.insurance.ca.gov/0100-consumers/0020-health-related/0020-imr/
  • Una aplicación de IMR puede estar acompañada por cualquier material pertinente o documentos.  Por ejemplo:

 

• Una copia de la carta del plan de seguro con la negativa
• Solicitud Pertinente
• Cartas de los especialistas tratantes o PCP, explicando la necesidad médica por la que está pidiendo una revisión
• Una reciente evaluación de salud de un proveedor con licencia, quien identifica la condición y carencias y diseña un plan de tratamiento con metas y objetivos.  Para ABA, se incluye un cuestionario especializado.  También este proveedor debe documentar que las habilidades y prácticas de un proveedor licenciado son necesarias para tratar las necesidades médicas del niño y por que.  Debe incluir los siguientes términos Comunes “debido a la severidad (para casos muy severos)” “debido a: (para HFA)”
• Literatura médica pertinente al caso, incluyendo pruebas originales controladas que muestran la eficacia o artículos abreviados que revisan la condición (para autismo:  www.pediatrics.org/cgi/content/full/peds.2007-2362v1)
• Evaluaciones de centros regionales, si es que ellos apoyan la necesidad de terapias médicas y ejecutadas por proveedores licenciados.
• Reportes de evaluaciones o progresos de los proveedores, si el cliente está ya recibiendo tratamiento.
• Los reportes del distrito escolar generalmente no ayudan, porque se supone que la escuela no puede hacer un diagnóstico y generalmente se refiere a los aspectos educacionales del autismo.

 

Información Especial de Kaiser,

• El Plan de Salud es dueño del grupo médico. Los doctores no recomiendan terapia o si el plan no los cubre, aún cuando sea médicamente recomendado.
• A veces solamente da negativas con palabras.
• Diagnosticará (a veces) pero generalmente no trata el autismo.
• Ofrecerá dirigir el caso, esto significa referir al distrito escolar y centro regional (ilegal, centro regional es el ultimo recurso pagador, debe pagar después de Kaiser).
• Pedir tratamiento por escrito a los servicios para los miembros (atrás en la tarjeta).
• Tácticas para detener:
  • Llamarlo para repetidas evaluaciones.
  • Autorizar unas pocas sesiones de habla y terapia ocupacional y después no re autorizarlas.
  • Lo mejor es permitirlos evaluar.
  • Si Ud. no es cliente del centro regional, talvez tenga que pagar por una evaluación privada para que alguien pueda autorizar los servicios.

 

Comité Selecto del Senado en Autismo

Fuerza Regional Operante en Autismo: Desarrolla a través de todo el estado legislación en cuatro áreas:

• Cobertura de seguro para autismo
• Identificación y tratamientos tempranos
• Transiciones y empleos
• Vivienda

 

Legislación Federal Reciente y Potencial:

• Educación en el Cuidado de la Salud y Ley de Reconciliación Accesible año 2010
• Ley de Aceleración en Tratamiento de Autismo

Buscar más información en: www.autismvotes.org

 

 

Recursos para procesar

• Guardianes del Consumidor (Consumer Watchdog) Acción actual en contra de DMHC: http://www.consumerwatchdog.org/, teléfono 310-392-0522.
• Oficina legal (Law Offices) de Scott Glovsky, teléfono:  877-316-2093:  Juicio de acción en contra de Kaiser:  http://www.fighthmos.com/
• Halinan and Wine: investigando en contra de otros planes en seguros de salud  teléfono 415-621-2400.

 

 

Ud. Puede Hacerlo, No Está Solo

• No tome un NO como una respuesta final
• Ud. NO es el único
• Su caso NO es el único
• NO se avergüence
• NO se avergüence porque cede
• Eso es lo que las compañías de seguro quieren – solamente el 10% apelan
• Mientras más Numerosos somos, ganamos poder
• NO toma tiempo
• Hay ayuda disponible y esperanza

 

Recursos Útiles

• La mayoría de la información incluyendo los weblinks puede encontrarlos en:www.autismhealthinsurance.org
• Seguro en California grupo de ayuda y apoyo – para ayudar en obtener cobertura para tratamientos: http://health.groups.yahoo.com/group/ASDInsuranceHelp

Para subscribirse mande un e-mail a This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it

Explore los archivos en la sección de archivos útiles

• Grupo de Apoyo de Kaiser http://health.groups.yahoo.com/group/kaiserspectrumkids

• Grupo de Apoyo en Seguro Nacional de Salud:  This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it .
• Involúcrese para apoyar una reforma del seguro: www.autismvotes.org
• Hable acerca de curar el autismo: http://www.talkaboutcuringautism.org/resources/autism-insurance/insurance-coverage-for-biomedical-traditional-treatments.htm

 

• Comité Selecto del Senado en Autismo (Senate Select Committee on Autism), un seguimiento a CA Blue Ribbon Autism Commission, ha identificado que estableciendo cobertura apropiada para el autismo es una prioridad.  Presidente Pro Tem Darryl Steinberg preside este comité y tiene un consultor de políticas a tiempo completo para los asuntos en autismo, Dr. Louis Vismara.  El está interesado en escuchar sus preocupaciones:  This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it , teléfono: 916-327-9202.

Apéndice – Ejemplo en Códigos y Consejos en Codificación

 

Ejemplo de códigos para facturar

• CPT códigos = códigos de procedimientos = que tratamiento ha sido hecho

 

• Para Terapias Ocupacional y Física:
  • 97110 sesión de terapia con ejercicios terapéuticos (15 minutos)
  • 97112 sesión de terapia con re educación neuromuscular (15 min)
  • 97530 sesión de terapia con ejercicios kinestéticos (15 min)
  • 97533 sesión de terapia con técnicas integrativas sensoriales (15 min)

 

 

• Para Terapias del Habla:
  • 92507 Terapia del Habla individual (1 hora)
  • 92508 Terapia del Habla en grupo (1 hora)

 

 

• Para Salud Mental:

Códigos de Procedimientos

• 90802 Entrevista para examen de diagnóstico psiquiátrico interactivo usando equipos de juegos, aparatos físicos, interpretador de lenguaje, u otros mecanismos de comunicación (1 hora –esto es apropiado para una sala de clases u observaciones interactivas)
• 90846 sicoterapia familiar sin el paciente presente (1 hora)
• 90847 sicoterapia familiar con el paciente presente (1 hora)
• 90853 sicoterapia en grupo (apropiada a veces para habilidades sociales en grupo)
• 96118 evaluación neurosiquiátrica
• 97532 Terapeuta/Instructor en ABA (15 min)
• 90808 cara a cara terapia modificadora del comportamiento (75-80 min)

 

ICD-9 códigos = códigos de diagnóstico = porque se está haciendo  tratamiento

• 299.0 Autismo (DSM-IV código – diagnóstico equivalente)
• 299.80 PDD-NOS, Síndrome de Asperger (DSM-IV código – diagnóstico equivalente)
• 781.30 No coordinación Motora
• 784.5 Atrasos en el habla

 

 

Consejos para Codificar

• Diferentes combinaciones de códigos de diagnósticos y procedimientos, pueden influenciar la cobertura y niveles de pagos
• Unidades Apropiadas (Ej. 15 minutos vs. 1 hora) deben usarse junto al correcto lugar de los números decimales, los errores pueden resultar en negar el pago u otorgar un pago muy bajo (Los códigos para Terapia Ocupacional, generalmente están designados par intervalos de 15 minutos).

 

• Códigos Adicionales para ser usados pueden encontrarse en:  http://www.talkaboutcuringautism.org/resources/autism-insurance/billing-codes-that-work.htm

 

Preparado por Karen Fessel, Autism Health Insurance Project,

Feda Almaliti, Autism Health Advocates

 

Contáctenos si tiene preguntas: Karen Fessel… This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it ,

Feda Almaliti … This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it /

 

*Ninguna parte de este documento puede ser citado, reproducido o repartido en ninguna forma escrita sin previo permiso por escrito de parte de los autores.

(Nota: Esto es solo una sugerencia, póngalo en el encabezado

de su carta y modifíquelo a su medida).

DMHC Pregunta/Respuesta

Niño/a:

Teléfono:

Fecha de Nac:

Padre/Guardián:

Edad: Dirección:

Fecha del Reporte:

 

Pregunta 1. Por favor confirme el diagnóstico y niveles de déficits del paciente. ______ fue diagnosticado inicialmente con PDD/NOS en _____ (fecha)   por ________ (Dr. Que diagnosticó).  En _____(Fecha) _, fue reexaminado  _____y encontró que su diagnóstico es consistente con autismo (DSM IV 299.0).  Yo estoy de acuerdo con ese diagnóstico.  Detalles posteriores, incluyendo el nivel de déficits, se pueden encontrar en el reporte adjunto llamado “Re-Evaluación Sicológica.”

Pregunta 2. Por favor provea un plan de tratamiento detallado y que identifique los servicios médicos que son necesarios que se requieren para tratar la condición/déficits del paciente y los beneficios/mejorías que estos servicios se estiman que lograrán. Por favor identifique la intensidad y largo del tiempo de cada servicio recomendado.

 

____ requiere ___ horas por semana de Análisis del Comportamiento Aplicado (ABA), y _ hora(s) por cada semana de cada una de las terapias ocupacionales y del habla.  Estas terapias trataran y potencialmente remediaran muchos de los síntomas de su autismo.

 

Ver la Evaluación Sicológica adjunta por el Dr. ______ para el plan de tratamiento y reportes del Progreso de _________(ABA agencia proveedora de metas).

 

Pregunta 3. Por favor identifique el tipo de proveedor que Ud. está recomendando para que lleve a cabo cada servicio.

_______condición requiere la habilidad y experiencia de un profesional del cuidado de la salud, con licencia del estado de California para proveer su programa ABA. ____condición requiere de un clínico licenciado que tenga training y experiencia en desarrollar y aplicar terapia ABA.

Pregunta 4. Si Ud. está recomendando que los servicios sean proveídos por un profesional de la salud, licenciado por California Business and Professions Code, el cual también puede ser proveído por un individuo no licenciado, por favor explique que tiene la condición del paciente que requiere este tipo servicio con un nivel de cuidado tan alto.

Es la _______ (severidad o sutileza u otra) y complejidad de _____’déficits que constituye la razón para recomendar un proveedor licenciado. El entrenamiento extra del clínico, asegurara de que ABA se aplica apropiadamente para tratar su necesidades únicas.

Por favor siéntase libre para contactarme con cualquiera pregunta en el futuro o si tiene preocupaciones acerca de este material.

Sinceramente,

 

 

 

__________, tratante  _____________ (especialidad)

Licencia # __________________